Các bệnh do phế cầu khuẩn

• Thông tin chung
  – Tác nhân gây bệnh: Phế cầu khuẩn (tên khoa học: Strẻptococcus pneumoniae) là một loại vi khuẩn gram dương, hình cầu, cư trú tại đường hô hấp trên. Đây là một trong những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ nhũ nhi (trẻ dưới 1 tuổi), người già và những người có hệ miễn dịch suy yếu.
  Có khoảng 100 típ huyết thanh phế cầu khuẩn, được xác định dựa trên sự khác nhau về cấu trúc polysaccharide là thành phần chính của lớp vỏ và đều có khả năng gây bệnh, nhưng một số típ huyết thanh nhất định chịu trách nhiệm cho phần lớn các bệnh nghiêm trọng như: Viêm tai giữa, viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng huyết.
  Trên thế giới, sự phân bố của các típ huyết thanh lưu hành gây bệnh phế cầu xâm lấn (IPD) ở 41 quốc gia (2015 đến 2018) phổ biến ghi nhận là: Tại các khu vực sử dụng PCV10, ở trẻ em dưới 5 tuổi là 19A, 3, 6C, 24F, 14, 15B, 23B, 15A, 6A, 22F; ở người lớn trên 50 tuổi là 19A, 3, 6C, 22F, 8, 9N, 23A, 11A, 7F, 4. Ở những nơi sử dụng PCV13, ở trẻ em dưới 5 tuổi là 3, 15BC, 19A, 12F, 10A, 22F, 23B, 33F, 24F, 15A; ở người lớn trên 50 tuổi là 3, 8, 22F, 9N, 19A, 12F, 15A, 11A, 23A, 10A…
  Tại Việt Nam, sự phân bố của các típ huyết thanh lưu hành gây bệnh phế cầu xâm lấn (IPD) ở trẻ em từ năm 2011 - 2023 ghi nhận phổ biến lần lượt 23F, 19A, 6B, 11A/ 11D, 14, 6A/ 6B, 19F, 15A, 6A, 3… Vắc xin hiện tại bao phủ khoảng 81% típ huyết thanh phân lập được ở nhóm trẻ em.
  Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính rằng mỗi năm có 1,6 triệu người chết vì bệnh phế cầu khuẩn, trong đó có 700.000 đến 1 triệu trẻ em dưới 5 tuổi.
  – Phương thức lây truyền: S. pneumoniae lây truyền thông qua giọt bắn khi hắt hơi, ho và tiếp xúc trực tiếp với người mang mầm bệnh.
  – Các bệnh lý gây ra do phê câu khuẩn:
  + Bệnh lý phế cầu không xâm lấn: S. pneumoniae lây lan từ tế bào biểu mô vòm họng đến các cơ quan khác, chẳng hạn như viêm xoang, viêm tại giữa, viêm phổi không có vãng khuẩn huyết.
  + Bệnh lý phế cầu xâm lấn: Khái niệm này được sử dụng để chi những bệnh lý phế cầu nặng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng, viêm màng não và viêm tủy xương. Trong đó, phế cầu khuẩn có thể được phân lập từ các vị trí vô trùng thông thường như máu, dịch não tủy.
  – Triệu chứng: Biểu hiện của bệnh tùy thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn, bao gồm sốt, ho, đau ngực, khó thở (viêm phổi), đau tai, ù tai, chảy dịch (viêm tai giữa), đau đầu, cứng cổ, nhạy cảm với ánh sáng (viêm màng não) và lạnh run, sốt cao, lơ mơ (nhiễm trùng huyết). Ở trẻ em, biểu hiện quấy khóc, bỏ bú, nôn trớ, thở nhanh, co giật.
  – Biên chứng: Sốc nhiễm trùng và có thể gây tử vong.
  – Đối tương nguy cơ: Tất cả mọi người đều có thể bị nhiễm bệnh phế cầu khuẩn, tuy nhiên trường hợp nặng thường xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, người lớn từ 50 tuổi trở lên và những người có kèm bệnh lý mạn tính.
  – Đối tượng được Bộ Y tế khuyến cáo tiêm vắc xin ngừa phế cầu khuẩn: Trẻ nhũ nhi, người lớn mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP), đái tháo đường, bệnh lý tim mạch.
   
• Vắc xin dự phòng

  STT	Tên thương mại	Nhà sản xuất	Bản chất	Lịch tiêm	Đường tiêm
  1	Synflorix TM	GSK (Bỉ)	Là hỗn hợp chứa 1 microgram polysaccharide của các típ huyết thanh 1, 5, 6B, 7F, 9V, 14 và 23F và 3 microgram của các típ huyết thanh 4, 18C và 19F hấp phụ với nhôm phosphate, cộng hợp với protein D của Haemophilus influenzae không định típ (NTHi), cộng hợp với protein giải độc tố uốn ván.	Liều dùng: 0,5 ml Lịch tiêm: Cho trẻ sơ sinh từ 6 tuần đến 6 tháng tuổi: • Liệu trình ba mũi cơ bản: - Mũi 1 lúc trẻ được 2 tháng tuổi (có thể tiêm mũi đầu tiên vào lúc 6 tuần tuổi), các mũi còn lại cách nhau ít nhất 1 tháng - Mũi nhắc lại: 6 tháng sau mũi tiêm cơ bản cuối cùng. • Liệu trình hai mũi cơ bản: - Mũi 1: Lúc trẻ được 2 tháng tuổi. - Mũi 2: 2 tháng sau mũi đầu tiên. - Mũi nhắc lại: 6 tháng sau mũi tiêm cơ bản cuối cùng. Trẻ lớn chưa tiêm vắc xin: • 7-11 tháng tuổi: 2 mũi tiêm, các mũi cách nhau ít nhất 1 tháng. Mũi 3 được dùng lúc 2 tuổi, cách mũi 2 ít nhất 2 tháng. • 12 tháng đến 5 tuổi: 2 mũi tiêm cơ bản, các mũi cách nhau ít nhất 2 tháng.	Tiêm bắp
  2	PREVENAR 13®	Pfizer (Mỹ)	Là hỗn hợp chứa 13 típ huyết thanh polysaccharide của phế cầu khuẩn: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F cộng hợp với protein mang CRM197 và hấp phụ trên nhôm phosphat.	Liều dùng: 0,5 ml Lịch tiêm: Cho trẻ sơ sinh từ 6 tuần đến 6 tháng tuổi: • Liệu trình ba mũi cơ bản: - Mũi 1 lúc trẻ được 2 tháng tuổi (có thể tiêm mũi đầu tiên vào lúc 6 tuần tuổi), các mũi còn lại cách nhau ít nhất 1 tháng - Mũi nhắc lại: Khi trẻ được 11 đến 15 tháng tuổi. • Liệu trình hai mũi cơ bản: - Mũi 1: Lúc trẻ được 2 tháng tuổi. - Mũi 2: 2 tháng sau mũi đầu tiên. - Mũi nhắc lại: Khi trẻ được 11 đến 15 tháng tuổi. Trẻ trên 7 tháng tuổi chưa tiêm vắc xin: • 7-11 tháng tuổi: 2 mũi tiêm, các mũi cách nhau ít nhất 1 tháng. Mũi 3 được dùng lúc 2 tuổi. • 12-23 tháng tuổi: 2 mũi tiêm cơ bản, các mũi cách nhau ít nhất 2 tháng. Trên 2 tuổi: Một liều duy nhất.	Tiêm bắp
  3	VAXNEUVANCE	MSD (Mỹ)	Mỗi liều vắc xin (0,5ml) có chứa: 2 microgam của mỗi loại trong số 14 típ huyết thanh polysacharide của phế cầu khuẩn sau: 1, 2, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F, 33F, và 4 microgam của típ huyết thanh 6B; cộng hợp với protein mang CRM197 và hấp phụ trên nhôm phosphat	Liều dùng: 0,5ml Lịch tiêm: Cho trẻ sơ sinh và trẻ từ 6 tuần tuổi đến dưới 2 tuổi: - Lịch tiêm hai mũi cơ bản và một mũi nhắc lại: + Mũi 1: Lúc trẻ 6 - 12 tuần tuổi; + Mũi 2: 8 tuần sau mũi đầu tiên. + Mũi nhắc lại: Khi trẻ được 11 đến 15 tháng tuổi. - Lịch tiêm ba mũi cơ bản và một mũi nhắc lại và lịch tiêm cho trẻ sinh non thiếu tháng (<37 tuần tuổi thai): + Mũi 1: Khi trẻ từ 6 - 12 tuần tuổi; + Mũi 2 và mũi 3: 4 - 8 tuần sau mũi trước đó. + Mũi nhắc lại: Khi trẻ được 11 đến 15 tháng tuổi và cách ít nhất 2 tháng sau mũi thứ ba. - Lịch tiêm bổ sung cho trẻ em từ 7 tháng tuổi đến dưới 18 tuổi: + Trẻ sơ sinh từ 7 đến dưới 12 tháng tuổi chưa tiêm vắc xin: Ba mũi, mũi đầu tiên cách mũi thứ hai ít nhất 4 tuần. Mũi thứ ba (mũi nhắc lại) nên được tiêm sau 12 tháng tuổi, cách mũi hai ít nhất 2 tháng. + Trẻ em từ 12 tháng tuổi đến dưới 2 tuổi chưa tiêm vắc xin: Hai mũi cách nhau 2 tháng. + Trẻ em và thanh thiếu niên từ 2 đến dưới 18 tuổi chưa tiêm hoặc tiêm chưa đầy đủ vắc xin: Một mũi. Nếu đã tiêm vắc xin cộng hợp phế cầu khuẩn trước đó, nên chờ ít nhất 2 tháng trước khi tiêm. Người lớn từ 18 tuổi trở lên: Một mũi.	Tiêm bắp
  4	PREVENAR 20	Pfizer (Mỹ)	Là hỗn hợp chứa 20 típ huyết thanh polysacharide của phế cầu khuẩn: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 8, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F và 33F cộng hợp với protein vận chuyển CRM197 và hấp phụ trên nhôm phosphat	Liều dùng: 0,5 ml Lịch tiêm: – Cho trẻ từ 6 tuần đến 15 tháng, hoặc cho trẻ sinh non: + Mũi 1: Lúc 2 tháng tuổi, có thể tiêm sớm lúc 6 tuần tuổi; + Mũi 2 và mũi 3: Cách mũi trước đó 4 tuần. + Mũi tăng cường lúc 11 - 15 tháng tuổi. – Cho trẻ từ 7 - 12 tháng tuổi chưa được tiêm: Hai mũi cách nhau 4 tuần, mũi tăng cường lúc 2 tuổi. – Cho trẻ từ 12 - 24 tháng tuổi: Hai mũi cách nhau 8 tuần. – Trẻ từ 15 tháng đến dưới 5 tuổi đã được tiêm đầy đủ PCV13: Một mũi theo khuyến cáo chính thức để kích thích đáp ứng miễn dịch đối với các típ huyết thanh bổ sung, tiêm sau tối thiểu 8 tuần so với mũi PCV13 đã tiêm trước đó. – Cho người từ 2 tuổi trở lên: Một mũi duy nhất, tiêm sau tối thiểu 8 tuần so với mũi PCV13 đã tiêm trước đó	Tiêm bắp
  5	PNEUMOVAX23	MSD (Mỹ)	Mỗi liều chứa 25 mcg của mỗi loại trong số 23 loại huyết thanh polysaccharide của phế cầu khuẩn Đan Mạch sau đây: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F	Liều dùng: 0,5ml Lịch tiêm: – Lịch tiêm cơ bản cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên: Một mũi. – Lịch tiêm nhắc lại: + Trẻ em từ 2 - 10 tuổi: Chi nên xem xét tiêm chủng lại sau 3 năm nếu trẻ có nguy cơ cao nhiễm phế cầu khuẩn (ví dụ những trẻ bị hội chứng thận hư, không có lách hoặc bệnh hồng cầu hình liềm). + Người lớn: Có thể xem xét tiêm nhắc lại cho những người có tăng nguy cơ nhiễm phế cầu khuẩn nghiêm trọng (những người đã sử dụng vắc xin phế cầu hơn 5 năm trước, những người giảm nhanh nồng độ kháng thể kháng phế cầu, những người không có lách) có thể được xem xét tiêm nhắc lại lúc 3 năm.	Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da
• Chống chỉ định
  Dị ứng nặng (phản vệ) sau mũi tiêm trước hoặc với bất cứ thành phần nào của vắc xin, bệnh cấp tính.
  
  Tác dụng không mong muốn
  - Phản ứng thông thường: Đau, sưng nóng nhẹ tại chỗ tiêm, chóng mặt, sốt nhẹ, quấy khóc, hết sau vài giờ đến 1-2 ngày, chán ăn, kích thích, chóng mặt.
  - Phản ứng nặng: Rất hiếm gặp phản ứng dị ứng nặng (phát ban, mề đay), phản vệ, viêm da dị ứng, co giật, giảm trương lực-giảm đáp ứng, rối loạn hô hấp, ngừng thở (ở trẻ đẻ non), tiêu chảy, nôn, sốt ≥ 39 độ C. Một số người có thể bị sưng hạch bạch huyết, đau cơ, đau khớp.
  
  Những điều cần lưu ý
  Vắc xin phế cầu có thể tiêm đồng thời với bất cứ vắc xin nào khác ở những vị trí khác nhau. Việc tiêm chủng là rất cần thiết, đặc biệt với đối tượng trẻ nhũ nhi, giúp trẻ tăng cường miễn dịch (ngay ở các mũi cơ bản) để trẻ được bảo vệ tối ưu ngay từ năm đầu đời. Trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh đẻ non dương tính với HIV đã tiêm ba liều vắc xin cơ bản trước 12 tháng tuổi có thể tiêm thêm một liều nhắc lại lúc 2 tuổi để tăng hiệu quả bảo vệ. Người suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải, người bị bệnh mạn tính về tim, phổi, gan, người không có lách đều cần tiêm vắc xin phế cầu.
  
  Một số sản phẩm PCV mới nhiều típ huyết thanh đã được phê duyệt gần đây. Các loại vắc xin này được cấp phép dựa trên kết quả từ các nghiên cứu về bắc cầu miễn dịch: Chưa có dữ liệu nào về hiệu lực hoặc hiệu quả của các vắc xin này đối với bệnh phế cầu khuẩn trên lâm sàng. Bằng chứng cho thấy khi số lượng các típ huyết thanh có trong PCV tăng lên, nồng độ kháng thể (IgG) bảo vệ đối với các típ huyết thanh chung trong PCV10 (Synflorix, GlaxoSmithKline) và PCV13 (Prevenar13, Pfizer) bị giảm xuống, mặc dù các tiêu chí không thua kém về mặt miễn dịch để phê duyệt thường được đáp ứng sau khi tiêm đủ loạt vắc xin, hiện tượng này được gọi là "sự suy giảm khả năng sinh miễn dịch". Mặc dù ý nghĩa lâm sàng của phát hiện này vẫn chưa được xác định, nhóm chuyên gia tư vấn chiến lược tiêm chủng (SAGE) đã khuyến cáo các quốc giađang cân nhắc sử dụng PCV nhiều típ huyết thanh nên cân nhắc giữa sự bảo phủ rộng hơn với nhiều típ huyết thanh so với việc giảm khả năng bảo vệ chống lại bệnh phế cầu khuẩn do các típ huyết thanh chung với PCV10/ PCV13 gây ra.
  
  Khuyến cáo rằng tốt nhất nên sử dụng vắc xin phế cầu ít nhất 2 tuần trước phẫu thuật cắt bỏ lách chọn lọc hoặc bắt đầu hóa trị liệu hoặc điều trị ức chế miễn dịch khác.
  
  Nên tránh tiêm chủng vắc xin trong khi hóa trị hoặc xạ trị.
  
  Sau khi hoàn thành hóa trị và/ hoặc xạ trị đối với bệnh ung thư, đáp ứng miễn dịch đối với tiêm chủng có thể vẫn bị giảm. Không nên sử dụng vắc xin sớm hơn 3 tháng sau khi hoàn thành các liệu pháp đó. Sự trì hoãn lâu hơn có thể phù hợp đối với những bệnh nhân đã được điều trị tích cực hoặc kéo dài.
  
  Những người bị nhiễm HIV (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) không triệu chứng hoặc có triệu chứng nên được tiêm chủng càng sớm càng tốt sau khi đã được chẩn đoán xác định.
  
  Các đối tượng có nguy cơ cao nhiễm phế cầu khuẩn:
  – Bệnh mạn tính bao gồm: Bệnh tim mạn tính (đặc biệt là bệnh tim bẩm sinh tím tái và suy tim), bệnh thận mạn tính (không bao gồm lọc máu duy trì và hội chứng thận hư, được bao gồm trong tình trạng suy giảm miễn dịch), bệnh gan mạn tính, bệnh phổi mạn tính (bao gồm hen suyễn dai dẳng ở mức độ trung bình hoặc nặng), đái tháo đường, rò dịch não tủy, cấy ốc tai điện tử
  – Suy giảm miễn dịch bao gồm: Bệnh hồng cầu hình liềm và các bệnh lý huyết sắc tố khác, thiểu năng lách bẩm sinh hoặc mắc phải, hoặc rối loạn chức năng lách, nhiễm HIV, đang chạy thận nhân tạo hoặc hội chứng thận hư, các bệnh và tình trạng được điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch hoặc xạ trị bao gồm u ác tính, bệnh bạch cầu, u lympho và bệnh Hodgkin, hoặc cơ quan rắn ghép tạng, suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải bao gồm thiếu hụt tế bào lympho B- hoặc T, thiếu hụt bổ thể, đặc biệt là thiếu hụt C1, C2, C3 và C4, và các rối loạn thực bào không bao gồm bệnh u hạt mạn tính.
  – PNEUMOVAX 23 (PPSV 23):
  + Có thể được tiêm cho những người đã được chủng ngừa PCV15.
  + Thời gian cụ thể và nhu cầu tiêm chủng lại nên được xác định dựa trên các khuyến cáo chính thức hiện có.
  + Người lớn và trẻ em khỏe mạnh không nên tiêm chủng lại thường quy.
  + Tiêm nối tiếp PPSV23 sau khi tiêm PCV15. PPSV23 được tiêm phối hợp với PCV15 như sau:
  • Người trên 18 tuổi và người cao tuổi: Bất kể tình trạng chủng ngừa phế cầu khuẩn trước đó như thế nào, nếu dùng vắc xin PPSV23 dòng phế cầu khuẩn được xem là thích hợp, PCV15 nên được cho dùng trước.
  • Bất cứ khi nào được khuyến cáo, trẻ em dưới 24 tháng tuổi và đã dùng PCV15 nên được dùng vắc xin PPSV23. Khoảng cách giữa vắc xin cộng hợp PCV15 và vắc xin PPSV23 không được ít hơn 8 tuần.
  • Trên các đối tượng người lớn trên 50 tuổi khỏe mạnh hoặc từ 18 tới 49 tuổi có yếu tố nguy cơ hoặc trẻ em trên 2 tuổi và người lớn bị suy giảm miễn dịch (mắc các bệnh HIV hoặc ghép tế bào gốc tạo máu…).
  + Không khuyến cáo tiêm PPSV23 cho phụ nữ có thai. Chi tiêm khi thật sự cần thiết nhưng phải cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi tiêm vắc xin.
  – VAXNEUVANCE (PCV15): Trẻ sơ sinh và trẻ em đã bắt đầu tiêm chủng với vắc xin cộng hợp phế cầu khuẩn khác có thể chuyển sang dùng PCV15 bất cứ thời điểm nào trong lịch trình. Theo thông tin kê toa của PCV15: Nếu đã tiêm vắc xin cộng hợp phế cầu khuẩn trước đó, nên chờ ít nhất 2 tháng trước khi tiêm PCV15.
  – Prevenar 20 (PCV20):
  + Có thể được tiêm cho những người đã được chủng ngừa PCV13/ PCV15 trước đây
  + Thời gian cụ thể và nhu cầu tiêm chủng lại nên được xác định dựa trên các khuyến cáo chính thức hiện có.
  + Tiêm nối tiếp PCV20 sau khi tiêm PCV13/ PCV15 như sau:
  • Bất cứ trẻ em nào khi chưa hoàn thành phác đồ PCV13 đều có thể chuyển sang dùng PCV20 mà không cần tiêm lại từ đầu.
  Nếu đã hoàn thành phác đồ PCV13, có thể tiêm nhắc một mũi PCV20 sau tối thiểu 8 tuần.
  • Với người lớn đã tiêm PCV13 hoặc PPSV23 có thể tiêm nhắc vắc xin PCV20. Khoảng cách tối thiểu là 1 năm. Nếu đã tiêm kết hợp PCV13 và PPSV23 thì khoảng cách này là 5 năm.
  • Phụ nữ có thai không có chống chi định nhưng phải cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi tiêm vắc xin PCV20.